問診の内容や診察した所見を記載することなど

公開日: : 最終更新日:2015/10/08 医療に関する記事

内科の場合、一般的には、顔色、眼、口、首、胸部、腹部などと上から下へ進んでいきます。まず顔色です。顔色が真っ青でとか頬に何かできていてなどとおっしゃりながら、しっかり厚化粧でくるのはやめてもらいたいと思っている医師は多いという。顔や顔色を見るのが主眼だからです。どうしても必要な場合は次回はスッピンでいらっしゃつてくださいと言う医師もいるそうです。最後の理学的所見(身体所見)というところは、診察した所見を記載するところです。

ある医師が研修医の頃、とても問診のとりやすい若い女性の患者さんがいらっしゃいました。お話を聞いていくと、カルテに記載しやすいように、順序立ててきちっとお話をしてくださったのです。追加して聞こうと思ったことまで、先に先に答えられてしまいます。問診の最後に職業を聞いたのですが、何とその人は現役バリバリの看護婦さんでした。新米のその医師を見て、上の先生から叱られないように配慮してくださったのだと思います。

上手な日本語を書こうとするな

その医師が医学生や研修医の時代には、指導医からよく問診は、上手な日本語を書こうとするな。正確な情報を記載しろと言われたそうです。ですから、問診をとられる患者さんの側も、上手く話そうとするよりも、公式に乗っ取って正確な情報を提供することが、ことのほか重要となります。それがよい医療を受ける第一ポイントです。

いつ、どのような症状が、何をしているときに、どのように起こり、どのように続いているのか?の公式の実例をあげますと、たとえば、一昨日から、しめつけられるような頭痛が、入浴後に突然起こり、一時間ほ三週間ほど前から、フワーッとしためまいが、起床時に起こり、毎朝続いているなどのようになります。自覚症状が複数ある場合でも、古い順に公式どおりに並べていきます。この公式どおりの文章を患者さんが言ってくれると、医者はたいへんうれしいものなのだそうです。カルテに書きやすく、次の質問もしやすくなるからです。

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